Audition au sénat: intervention du Dr Christian Muller

Mission de contrôle et d'évaluation de la sécurité sociale (MECCS). Audition sénat 25 septembre 2013

Audition Sénat du 25 septembre 2013

Mission de contrôle et d'évaluation de la sécurité sociale ( MECCS )
M. Yves Daudigny, Président, et M. Phillipe Brault,administrateur.


Intervention du Docteur Christian Müller
Conférence nationale des présidents de CME/CHS
25 septembre 2013


Monsieur le Président, Monsieur le Rapporteur, Messieurs les sénateurs, mesdames,
messieurs, merci de nous recevoir en ces lieux prestigieux et de donner la parole aux
professionnels de la psychiatrie et de la santé mentale.
La ministre des affaires sociales et de la santé déclarait lundi qu'elle faisait de la santé
mentale - nous en déduirons la psychiatrie - l'une des "priorités indispensables" de la
stratégie nationale de santé, priorité qu'elle qualifiée de trop négligée. Nous sommes
heureux que vous ne négligiez pas notre discipline et surtout au-delà de nous-même ses
usagers, leurs proches et leurs familles.
La conférence des présidents de CME de CHS : Qui sommes-nous ?
La conférence des présidents de CME CHS est, au côté des deux autres conférences
nationales (CHU,CHG que vous avez déjà reçu) la représentation institutionnelle des
praticiens de CME, et ce depuis plus de 20 ans, pour ce qui concerne les 90 établissements
mono disciplinaires gérant au total plusieurs milliers de structures de soins sur l'ensemble du
territoire national.
Nous disposons d'un réseau de 29 représentants régionaux y compris bien évidemment les
DOM-TOM, depuis 1989.
Nous apportons contributions à l'élaboration de textes législatifs et réglementaires propres à
ce champ, comme récemment les décrets CME et peut- être surtout pour ce qui vous
concerne la modification de la loi du 11 juillet 2010. Vous avez reçu à cette occasion certains
de nos membres. Nous nous félicitons de l'aboutissement de ces travaux qui a vu retenue la
grande majorité de nos observations.
Rappelons enfin que nos partenaires habituels sont nombreux et variés :
Avant tout les usagers et leurs représentants, en premier lieu la FNAPSY, mais aussi les
familles par l'intermédiaire de l'UNAFAM, signataires à nos côtés de nombreuses
contributions communes.
Nous citerons également, et la liste n'est pas exhaustive, des partenaires institutionnels tels
que bien évidemment le ministère de la santé et son cabinet, les directions générales ( DGS
DGOS CNG...) et les agences nationales : HAS ANAP, les Fédérations hospitalières et
notamment la Fédération Hospitalière de France (FHF) et la Fédération des Etablissements
Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP) partenaires essentiels et de grande
compétence, les acteurs majeurs propres au champ de la psychiatrie, tels que la Fédération
française de psychiatrie (FFP)le Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP)
etc....les organisations professionnelles et syndicales, et enfin, le dernier mais non le
moindre, le Collège de Médecine Générale pour ce qui concerne la médecine de ville. Nous
tenons également à signaler notre activité internationale faite d’échanges et de contacts
réguliers avec bon nombre de partenaires en Europe et au-delà (Allemagne, Italie, Espagne,
Chine etc…).
Vous nous posez la question de savoir quel bilan pourrait être fait des relations entre les
ARS et nos établissements mono disciplinaires.
Voici quelques éléments de réponse :
1. Les agences régionales de santé : une idée qui allait dans le bon sens
Nous n'avions pas été défavorables à la création des ARS du fait de l'intérêt que
représente l'échelon régional pour la psychiatrie et la santé mentale. Il est l’échelon
de la planification, de définition des politiques essentiel en psychiatrie, et pertinent
pour l'évaluation des besoins de santé et le cas échéant, de rééquilibrage de l’offre.
C'est aussi l’échelon pertinent pour la mise en oeuvre de certaines ressources spécialisées
de soins et d’accompagnement, des SMPR, des structures de recherche en santé mentale
en partenariat avec les services universitaires des CHRU, mais aussi des structures de
formation.
Il était par ailleurs essentiel de :
- rassembler le maximum de compétences de santé dans une seule entité (combattre
le « millefeuille administratif » si caractéristique à la France) : ARH, DDASS, DRASS,
URCAM dans une approche concernant le champ médical, médico-social et social
correspondait à nos attentes et à notre pratique pour la psychiatrie, discipline par essence
transversale, au carrefour du sanitaire, du médico-social, mais aussi du social…
- disposer d'un seul interlocuteur pour les acteurs de santé et assurer une meilleure
représentation du secteur associatif, et notamment la représentation des usagers, ce qui
faisait du principe des ARS à cet égard une idée pleine de promesses
- pouvoir disposer d’un pilote régional pour mieux définir les besoins, planifier plus
efficacement…d'autant que les établissements de santé avaient en général une expérience
positive du
2. Une installation délicate
Les constatations qui vont suivre sont le résultat des échanges réguliers que nous avons
avec nos représentants en région.
2.1 Il importe de noter d'emblée une très grande hétérogénéité des
situations selon les régions: Pour exemple, deux régions signalent des contacts difficiles
avec leur ARS et une fait état d'une relation très satisfaisante. Au-delà de ces deux
extrêmes, et nonobstant des difficultés " personnes-dépendantes" qui existent mais de façon
limitée, des tendances générales peuvent être dégagées :
2.2 Force est de constater que l'intégration de différentes
administrations, de différents organismes, et de différents professionnels d'origines
diverses dans un même ensemble ne s'est pas faite sans mal, ni sans dégâts. Il ne
pouvait peut-être pas en être autrement mais la question d'un management interne à la
hauteur de l'enjeu se pose encore, ainsi que de possibles situations de souffrance psychique
au travail.
2.3 Leur professionnalisme est apparu parfois défaillant : dans certaines
ARS la composition des équipes ne comporte pas de compétences médicales ou de
direction d’établissements aux postes de responsabilités et ce à différents niveaux des
agences.
2.4 La faible lisibilité de l'organigramme est une constante,
organigramme dont on ne dispose pas toujours d'une version suffisamment
actualisée, cette situation rend délicate l'identification des interlocuteurs. La
connaissance de l'organisation interne des ARS est très variable d'une région à l'autre.
2.5 La transversalité n'est ni appliquée ni intégrée par la plupart des ARS
dans leur propre organisation interne : Un des intérêts de la création des ARS résidait
dans une forte volonté de décloisonnement entre des champs qui ne s’articulaient que très
peu auparavant, comme le sanitaire et le médico-social. Cet objectif nous semble
difficilement accessible et, par conséquent, l'articulation non réalisée dans la mesure ou la
plupart des ARS ont séparés ces mêmes champs dans leur propre organisation interne
(deux directions fonctionnelles distinctes, deux schémas peu ou pas coordonnés…). La
transversalité fait encore plus défaut dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale
vis à vis du secteur social (lutte contre la précarité et l’exclusion) puisque ces compétences
restent du ressort des préfets via les directions départementales de la cohésion sociale.
2.6 L'existence de cabinet très interventionniste dans certaines ARS est
venu se surajouter à des organisations internes déjà complexes.
2.7 L'absence de correspondant clairement identifié pour le domaine de
la psychiatrie et de la santé mentale, et parfois même l'absence d'une telle fonction,
rend parfois la communication peu aisée (les correspondants en psychiatrie sont
insuffisamment identifiés dans huit régions). Quand ils existent, leur remplacement n'est

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